Schizophrenie

Merkmale

Personen, die an einer Schizophrenie leiden, zeigen eine Vielzahl von Symptomen über mindestens 6 Monate, die sich in zwei Untergruppen einteilen lassen.

Zum einen gibt es bei einer Schizophrenie positive Symptome, die eine Verzerrung oder ein Übermaß von normalen Funktionen widerspiegeln. Dazu zählen:

1. Beeinträchtigung im schlussfolgernden Denken, d.h. Wahnvorstellungen. Das sind falsche Überzeugungen, die mit einer Fehlinterpretation von Erfahrungen und Wahrnehmungen verbunden sind. Es gibt viele verschiedene mögliche Themen, um die sich der Wahn drehen kann. So z.B. Verfolgungswahn, Beziehungswahn, körperbezogener Wahn, religiöser Wahn, Größenwahn, Kontrollwahn, Beeinflussungswahn oder das Gefühl des Gemachten (d.h. Betroffene haben das Gefühl, dass sie nichts beeinflussen können), welches sich deutlich auf Körper- oder Gliederbewegungen oder bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen bezieht.
2. Beeinträchtigung der Wahrnehmung, d.h. Halluzinationen. Diese können jede Sinneserfahrung betreffen und sind somit akustischer (Hören), optischer (Sehen), olfaktorischer (Riechen), gustatorischer (Schmecken) oder taktiler (Fühlen) Natur. Am häufigsten kommen akustische Halluzinationen vor. Diese zeigen sich als dem Betroffenen fremde oder vertraute Stimmen, die sein Verhalten kommentieren oder sich über ihn unterhalten. Der Betroffene muss sie getrennt von seinen eigenen Gedanken wahrnehmen und dabei bei vollem Bewusstsein sein, um sie als Halluzinationen werten zu können.
3. Beeinträchtigung der Sprache und Kommunikation, d.h. desorganisierte Sprachäußerungen. Diese können sich äußerst unterschiedlich darstellen. Der Betroffene kann von einem Gedanken zum nächsten den Faden verlieren (Entgleisung) oder er kann Antworten geben, die nur indirekt oder gar nicht zu der gestellten Frage passen (Danebenreden). In seltenen Fällen kann die Sprache derart desorganisiert sein, dass andere Personen fast nichts verstehen (Wortsalat). Generell werden die desorganisierten Sprachäußerungen durch Gedanken verursacht, bei denen der Betroffene das Gefühl hat, dass sie plötzlich lautwerden, ihm eingegeben werden, sich ausbreiten, sich in den Gedankenfluss einschieben, plötzlich abreißen oder ihm entzogen werden.
4. Beeinträchtigung der Verhaltenskontrolle, d.h. grob desorganisiertes oder katatones Verhalten. Grob desorganisiertes Verhalten kann sich darin zeigen, dass Betroffene Schwierigkeiten haben Alltagsaktivitäten durchzuführen, wie Mahlzeiten zuzubereiten oder sich zu waschen. Sie sehen meist unordentlich aus, sind seltsam gekleidet, schreien oder fluchen laut und plötzlich oder lassen sich zu unangemessenen sexuellen Handlungen hinreißen (z.B. öffentliche Masturbation). Katatone motorische Verhaltensweisen können sich in einem Starrezustand des ganzen Körpers (katatoner Stupor), in einem Verharren in einer steifen Körperhaltung mit spürbarem Widerstand bei passiven Bewegungsversuchen (katatone Rigidität), in einem aktiven Widerstand gegenüber Aufforderungen oder Fremdversuchen, eine Bewegung durchzuführen (katatoner Negativismus), in einer Einnahme von inadäquaten oder bizarren Körperhaltungen (katatone Haltungsstereotypien) oder in einer sinnlosen und nicht durch äußere Reize hervorgerufenen, übermäßigen motorischen Aktivität (katatone Erregung) manifestieren.

Zum anderen zeigen Personen mit einer Schizophrenie negative Symptome, die sie meist über den gesamten Verlauf der Störung begleiten und sich durch eine Verminderung oder einen Verlust der normalen Funktionen beschreiben lassen. Hierzu zählen:

1. Beeinträchtigung der Breite und Intensität des Gefühlsausdrucks, d.h. Affektverflachung. Dieses negative Symptom wird äußerst häufig ausgebildet. Betroffene sind nicht in der Lage Blickkontakt mit anderen Personen aufzunehmen, benutzen nur wenig Gestik und ihr Gesicht erscheint die meiste Zeit unbewegt und teilnahmslos.
2. Beeinträchtigung der Flüssigkeit und Produktivität von Denken und Sprechen, d.h. Alogie (Sprachverarmung). Dieses zeigt sich in wortkargen und kurzen Antworten, was aber nicht bedeutet, dass der Betroffene sich weigert zu reden. Vielmehr drückt sich in dem eingeschränkten Redefluss und der reduzierten Redemenge eine Gedankenverarmung aus.
3. Beeinträchtigung in der Einleitung zielgerichteten Verhaltens, d.h. Willensschwäche. Es beschreibt die Unfähigkeit, Aktivitäten mit einem Ziel anzufangen und bis zum Ende durchzuhalten. Die Betroffenen können interessenslos und teilnahmslos über längere Zeit hinweg nur dasitzen.

Die negative Symptomatik der Schizophrenie geht mit einem Rückgang der beruflichen Leistungsfähigkeit und sozialen Kontaktbereitschaft einher. Für gewöhnlich liegt das Leistungsniveau deutlich unter dem, welches vor Ausbruch der Störung vorgelegen hat. Ausbildungen oder die Schule werden abgebrochen und berufliche Tätigkeiten können nicht dauerhaft beibehalten werden. Personen mit einer Schizophrenie ziehen sich schrittweise immer mehr zurück und vernachlässigen ihre zwischenmenschlichen Beziehungen. 60% bis 70% der Betroffenen bleiben ihr Leben lang unverheiratet.

Damit eine Schizophrenie auch als solche diagnostiziert wird, dürfen die Symptome nicht durch die körperliche Wirkung einer Substanz (Medikamente, Drogen, Alkohol etc.) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors verursacht sein. Außerdem müssen die Symptome der Schizophrenie für mindestens 6 Monate vorliegen, wovon innerhalb eines Monats, in der sogenannten floriden Phase zumindest 2 der folgenden Symptome auftauchen: Wahnphänomene, Halluzinationen, desorganisierte Sprachäußerungen, grob desorganisiertes oder katatones Verhalten, negative Symptome. In der Prodromalphase (Phase davor) und der Residualphase (Phase danach) liegen die positiven Symptome nur mehr in abgeschwächter Form und die negativen Symptome in stark ausgeprägter Form vor.

Personen mit einer Schizophrenie können sich nur schwer konzentrieren (d.h. sie haben Probleme ihre Aufmerksamkeit auf nur wenige Dinge zu richten) und lassen sich leicht ablenken. Nicht selten ist ihr Alltag von Interessenlosigkeit und Freudlosigkeit geprägt (Anhedonie). Dysphorische Stimmungsschwankungen können sich in Form von einer Depression, Angst oder Wut manifestieren. Häufig passt der Gefühlsausdruck von Schizophrenikern nicht zur Situation und sie lachen oder lächeln z.B. ohne adäquaten Anlass. Außerdem zeigen Betroffene Auffälligkeiten in der psychomotorischen Aktivität, indem sie sich apathisch fast kaum bewegen oder gehetzt auf- und abgehen. Weitere Bewegungsbesonderheiten, die häufig bei einer Schizophrenie vorkommen, sind Grimassen schneiden, seltsame Manierismen, stereotype Verhaltensabläufe oder das Verharren in einer Haltung. Des Weiteren kann sich  bei schizophrenen Personen ein anormales Schlafmuster ausbilden (z.B. Schlafen während des Tages oder nächtliche Aktivitäten oder Ruhelosigkeit). Zu guter Letzt verhindert oder erschwert ein Mangel an Krankheitseinsicht und eine Weigerung der Mitarbeit oftmals eine erfolgreiche Behandlung einer Schizophrenie.

Verlauf

Der Erkrankungsbeginn der Schizophrenie liegt in der Regel zwischen Ende des zweiten und Mitte des vierten Lebensjahrzehnts. In den Jugendjahren und nach dem 45. Lebensjahr ist der Ausbruch der Krankheit Schizophrenie eher selten. Bei den meisten Betroffenen beginnt die Störung schleichend. In der sogenannten Prodromalphase bilden sich eine Vielzahl der schizophrenen Symptome langsam aus (v.a. negative Symptomatik: mangelndes Interesse an Tätigkeiten, Vernachlässigung von Körperpflege und Hygiene, soziale Isolation, seltsames Verhalten und Wutausbrüche), die schließlich im Auftreten von nur einem floriden Symptom (z.B. Halluzinationen), also in der positiven Symptomatik gipfeln. Positive Symptome der Schizophrenie lassen sich äußerst gut behandeln und klingen dementsprechend auch schnell wieder ab. Die negativen Symptome der Schizophrenie bleiben hingegen meist zwischen den Episoden positiver Symptomatik bestehen.

Die Schizophrenie zeigt generell einen chronischen Verlauf. Eine langfristige Heilung ist jedoch eher unwahrscheinlich. Es kann sich ein recht stabiler Verlauf der Krankheit einstellen, oder es kann auch zu einer kontinuierlichen Verschlechterung mit schwerer Behinderung kommen. Die Lebenserwartung von Personen, die an einer Schizophrenie leiden, liegt für gewöhnlich unter der der Allgemeinbevölkerung. Dies liegt unter anderem an der hohen Selbstmordrate von ca. 10%. Betroffene, die jünger als 30 Jahre, arbeitslos und männlich sind, an depressiven Symptomen leiden und erst vor kurzem aus dem Krankenhaus entlassen wurden, zeigen eine erhöhte Suizidwahrscheinlichkeit.

Im Gegensatz dazu gibt es einige Faktoren, die einen besseren Störungsverlauf einer Schizophrenie begünstigen. Dazu zählt ein akuter Beginn, ein höheres Lebensalter bei Erkrankungsbeginn, weibliches Geschlecht, begleitende affektive Störungen, kurze Episode der floriden Symptomatik, wenige Prodromal- und Residualsymptome und das Fehlen neurologischer Funktionsstörungen, hirnstruktureller Auffälligkeiten und der Schizophrenie in der Familienkrankheitsgeschichte.

Zahlen

Schätzungen zufolge liegt bei der Schizophrenie eine Prävalenz zwischen 0,2% und 2,0% vor. Diese Raten können als international gültig gewertet werden.

Allerdings lassen sich beim Krankheitsbild und Verlauf der Schizophrenie geschlechtliche Unterschiede feststellen. Bei Frauen ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie später an einer Schizophrenie erkranken (eher im späten dritten Lebensjahrzehnt) als Männer. Sie zeigen außerdem mehr affektive Symptome und ihre Heilungschancen liegen in der Regel höher als bei Männern (Erkrankungsbeginn frühes bis mittleres drittes Lebensjahrzehnt). In der Allgemeinbevölkerung scheint eine Gleichverteilung von Schizophrenie  betroffenen Männern und Frauen vorzuliegen. Die Zahl von stationär behandelten Schizophrenie-Erkrankten ist jedoch bei Männern höher als bei Frauen.

Subtypen

Man unterscheidet bei der Schizophrenie drei verschiedene Typen:

Die paranoide Schizophrenie kommt weltweit am häufigsten vor. Das charakteristische Hauptmerkmal dieser Schizophrenie-Form ist eine vorwiegend dauerhafte Wahnvorstellung, die meist mit einem paranoiden Inhalt einhergeht und von akustischen Halluzinationen begleitet wird. Ein unangepasster Gefühlsausdruck zeigt sich genauso oft wie Stimmungsstörungen (z.B. Misstrauen, Furchtsamkeit, Reizbarkeit, plötzliche Wutausbrüche). Die paranoide Schizophrenie kann episodisch, mit teilweisem oder vollständigem Rückgang der Symptome oder chronisch, mit fortbestehen der floriden Symptome, verlaufen. In der Regel weist sie einen späteren Erkrankungsbeginn auf als die anderen Formen der Schizophrenie.

Bei der hebephrenen Schizophrenie sind die Gefühlsveränderungen das Hauptmerkmal und das Verhalten wirkt häufig gekünstelt, verantwortungslos und unvorhersehbar. Der Affekt ist flach (ohne Höhen und Tiefen) und unangemessen. Personen mit einer hebephrenen Schizophrenie lächeln selbstzufrieden oder kichern vor sich hin, schneiden Grimassen, beklagen sich über Krankheiten, die sie nicht haben und wiederholen bestimmte Aussagen immer wieder. Die Gedanken wirken, durch die detaillierte aber zerfahrene Sprache, ungeordnet. Das Verhalten scheint ohne Antrieb und Ziel zu sein, so dass Ziel- und Planlosigkeit sowie eine eher zurückgezogene Lebensweise charakteristisch sind. Der Erkrankungsbeginn liegt zwischen dem 15. und 25. Lebensjahr und auf Grund der raschen Entwicklung der negativen Symptome (Affektverflachung und Antriebsverlust) besteht eine eher schlechte Prognose für die Heilung der hebephrenen Schizophrenie im weiteren Lebensverlauf.

Die katatone Schizophrenie trägt als Hauptmerkmal die psychomotorischen Störungen, die sich zwischen Extremen wie körperlichem Antrieb und Stupor (Bewegungslosigkeit) oder zwischen Befehlsgehorsam und kompletter Weigerung, etwas zu tun, bewegen können. Erzwungene Haltungen und Stellungen des Körpers werden lange aufrechterhalten. Das Störungsbild der katatone Schizophrenie kommt in Industrieländern eher selten vor.

Therapie

Die Behandlung der Schizophrenie hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert. Die Entdeckung der antipsychotischen Medikamente, ermöglicht es Betroffenen an Therapiemaßnahmen teilzunehmen, die früher nur eine eingeschränkte Wirkung bei Schizophrenie verzeichnen konnten. Die meisten schizophrenen Patienten leben heute außerhalb stationärer Einrichtungen und viele nutzen gemeindenahe Versorgung und ambulante Behandlungsmöglichkeiten.

In vielen Kliniken wird noch heute das sogenannte Wertmarken-Verstärkungssystem als therapeutische Maßnahme bei Schizophrenie angewandt. D.h. Patienten bekommen für angemessenes Verhalten Wertmarken zugeteilt, die sie anschließend gegen Vergünstigungen eintauschen können (das System wurde in den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts von Teodoro Ayllon und Nathan Azrin entwickelt). Oft wird dieses Verfahren stufenweise mit ansteigenden Schwierigkeitsstufen durchgeführt, wobei die Patienten bis zu ihrer Entlassung hin allmählich anspruchsvollere Aufgaben meistern. Die Frage bleibt dabei allerdings noch zu klären, ob sich wirklich die schizophrenen Gedanken und Wahrnehmungen verändern oder ob die Schizophreniker nur lernen normales Verhalten nachzuahmen. Auch kann sich der Übergang ins normale Leben schwierig gestalten, da normales Verhalten außerhalb der Klinikmauern nicht mehr belohnt wird.

Seit der Entdeckung der antipsychiotischen Medikamente, den sogenannten Neuroleptika, gelten sie als der Standard in der Therapie der Schizophrenie. Vor allem die positive Symptomatik (Wahnvorstellungen und Halluzinationen) wird durch die Medikamente reduziert bzw. beseitigt. Allerdings können auch Nebenwirkungen auftreten, die sogenannten extrapyramidalen Effekte, welche sich in störenden Bewegungsanomalien äußern, die die äußere Erscheinung und Leistungsfähigkeit der Patienten mit Schizophrenie beeinträchtigen. Neuere Neuroleptika sind in der Lage auch die negative Symptomatik der Schizophrenie anzusprechen und verursachen auch weniger Nebenwirkungen.

Eine Psychotherapie ist bei Schizophrenie erst in späteren Stadien nützlich, vor allem dann, wenn die Einnahme der Medikamente bereits erste Anzeichen von Besserung mit sich bringt. Die verschiedenen Therapieformen können kombiniert und den Bedürfnissen der Schizophrenie-Patienten angepasst werden. Generell hat sich gezeigt, dass der Therapieerfolg bei Schizophrenie nicht von einem bestimmten Therapieverfahren abhängig ist, sondern vom Verhalten des Therapeuten. So sollte dieser eher aktiv sein, Grenzen setzen, Meinungen Ausdruck verleihen, Aussagen des Patienten in Frage stellen und bei Anpassungsleistungen unterstützen.

In Familientherapien werden die besonderen Belastungen, die die psychische Störung Schizophrenie für Patienten und ihre Angehörigen mit sich bringt, aufgegriffen. Familienmitglieder werden über das Störungsbild der Schizophrenie aufgeklärt, sie erhalten praktischen Rat und Unterstützung. Sie sollen dazu befähigt werden, abweichendes Verhalten besser tolerieren zu können, bereitwilliger neue Interaktions- und Kommunikationsformen auszuprobieren und realistischere Erwartungen zu entwickeln sowie Schuldgefühle abzulegen. Die schizophrenen Personen sollen im Gegenzug lernen, die Belastungen des Familienlebens zu meistern, die familiären Hilfsquellen besser zu nutzen und problematische Interaktionen zu vermeiden. Im Allgemeinen wird die Kommunikation verbessert, Spannungen reduziert und somit die Rückfallquoten gesenkt.

Des Weiteren helfen Therapeuten im Bereich einer Soziotherapie, dass Patienten selbstständig Probleme lösen, Entscheidungen fällen und ihre Medikamente regelmäßig einnehmen sowie bei der Suche nach einer Wohnung, einer finanziellen Unterstützung und einer Arbeitsstelle. Viele Patienten nehmen hauptsächlich gemeindenahe Dienste in Anspruch. Nach einer kurzzeitigen Hospitalisierung (gefolgt von einer Nachsorge), können Betroffene in Tageskliniken, Übergangsheimen und speziellen Werkstätten versorgt werden. Tageskliniken bieten tagsüber ein Angebot an Aktivitäten und speziellen Therapiemaßnahmen sowie Programme zur sozialen Rehabilitation an. Abends schlafen die Patienten bei sich zu Hause. Übergangsheime sind vor allem für diejenigen gedacht, die keine stationäre Behandlung mehr brauchen, aber nicht allein oder bei der Familie leben können. In entsprechenden Werkstätten erhalten Schizophreniker die Möglichkeit eines angepassten und betreuten Arbeitsplatzes zur beruflichen Rehabilitation.